2011年7月2日 星期六

燒傷

一.燒傷的病理
燒傷嚴重的程度視受熱時間長短和面積大小而定。
受熱引起發炎增加微血管滲透,損失體液和電解質,在最初四八小時最明顯,最容易有失水和休克的現象發生。
皮膚和肺部不知不覺的會損失水份,因此早期補充水份和電解質,以維持體液和電解質的平衡是很重要的。
1.估計燒傷程度
(1)燒傷面積
燒傷體表面積(Total Budy Surface---TBS),可由簡單的九法則 (Rule of Nines)中算出。
那就是說將身體幾個部位都以9%計算,例如:
頭頸部 9%
上肢(左上肢/右上肢) 9% / 9%
下肢(左下肢/右下肢) 18% / 18%
前胸 18%
後背 18%
生殖器官 1%
  • 小兒科病人因頭頸部所佔比例較多,故算法略有不同。
(2)燒傷深度
由病人主訴及傷口情形,可將燒傷深度分為三類:
1一度燒傷(First Degree Burn)
一度燒傷是指表皮淺顯的部位被燒傷,局部有紅腫熱痛現象,皮膚很敏感,無水泡。
除非燒傷面積很大外,疼痛應於四十八小時內減除,痊癒快且不易有合併症。
2二度燒傷(Second Degree Burn)
二度燒傷是由表皮傷至真皮,患者除紅腫熱痛外有水泡,燒傷地區敏感易感染,甚至傷口劇痛不能忍受以至休克。
若無感染,二、三週內應可痊癒。
  • 小心保護水泡,避免感染不需要刻意戳破
3三度燒傷(Third Degree Burn)
三度燒傷最嚴重,燒膚被燒焦,傷及表皮,真皮及皮下組織,患者因神經受傷,往往無疼痛的感覺。
傷口較乾燥,痊癒後有疤痕,須做皮膚植皮整形手術。
(3)依燒傷程度分類:
1輕度燒傷(Mild Burn)
燒傷體表在15%以下,三度燒傷少於2%
屬於輕度燒傷,多半門診治療即可。
2中度燒(Moderate Burn)
燒傷體表在15%至30%之間,三度燒傷少於10%(包括手、腳、胸、背、臉,但不包括生殖器官),四級醫院可以作業者,屬於中度燒傷。
3嚴重燒傷(Critical Burn)
燒傷體表在30%以上,三度燒傷在10%以上(包括生殖器官在內),有嚴重呼吸道損傷,合併有骨折或強酸灼傷等屬之,應送五級醫院或燒傷中心治療。
2.水份及電解質的供給
燒傷病人在最初的四八小時內,水份電解質的供給,體液的補充最為重要,偶一不慎,常會因失水、休克以至死亡。
供給體液及電解質的燒傷公式很多,有些很難記憶,最常用的是Brooke FormuIa。
(1) Brooke Formula
最初二四小時內成人的需要量,根據Brooke Formula給水及電解質的公式是這樣計算的:
膠質(包括血液、血漿Phsma或血漿代用品Dextran)的需要量為
 0.5cc × 公斤體重 × 燒傷體表百分比
電解質(包括N.S., Ringer’s sol, Lactated Ringer’s sol)的需要量為
1.5cc × 公斤體重 × 燒傷體表百分比
水份(是指葡萄糖) 2000cc
  • 實例:王大海被硫酸所傷,據估計燒傷體表達30%以上,三度燒傷亦在10%以上。王大海體重60公斤,在最初的24小時應如何補充水份及電解質呢?
  • 答:
           根據Brooke Formula,第一天
           王大海所需膠質為 0.5 × 60 × 30 = 900(cc)
           電解質為 1.5 × 60 × 30 = 2700(cc)
           水份(葡萄糖) 2000cc,共需5600cc。
           最初八小時,給予全量的1/2,即2800cc。
           第二個八小時,給予全量的1/4,即1400cc。
           第三個八小時,給予全量的1/4,即140Occ。
          
           第二天的二四小時,膠質及電解質的需要量為第一天的1/2
           但5%的葡萄糖2000cc則繼續供給。
           注意,燒傷體表大於50%以上,只能以50%計算
           (否則水份供給太多容易造成肺水腫。)   
          最初二四小時內,任何燒傷病人給液總量不應超過10公升。
          護理人員應詳細記錄輸出入量。
(2) Urinary Output
燒傷病人水份體液的補充是當務之急,而輸出入量的記錄更是不可缺少的資料。
正常人每小時排出的尿量為30cc。
給液時如果每小時尿量少於15cc,那麼輸液速度要加快點。
假若病人每小時的尿量超過50cc,則點滴應減慢。
每天的排出量應正確記錄,以供醫師參考。
3. 適當的通氣(Adequate Ventilation)
燒傷病人若傷及臉部,鼻子,影響病人呼吸時,則應做插氣管內管或氣管切開術。燒傷病人氣管切開的適應症是:
(1) 因水腫引起呼吸道阻塞。
(2) 病人神智不清,嘔吐物分泌物多時,易造成呼吸道阻塞。
(3) 病人有吸入性肺炎,且有明顯呼吸困難現象。
行氣管切開術 (Tracheostomy) 的病人,應依氣管切開後病人的護理,隨時以抽吸器抽痰,以防分泌物阻塞,影響正常呼吸。
4. 傷口護理
將傷口尤其是皮膚上的毛髮髒物清洗乾淨,塗上Sulfamylon等藥物。傷口應蓋敷料,以免感染。
5. 腸髓減壓(Decompression of G-I Tract)
燒傷體表面積高於45%以上,在最初幾天,由於腸胃蠕動緩慢,容易有腸胃合併症,例如迴腸麻痺 (Paralytic ileus) 漲氣等情形發生。病人應插胃管。如遇有腸胃漲氣不通時,可利用腸胃減壓術來抽吸腸胃中的氣體或分泌物,也可於肛門插一肛管,幫助排氣。

體表面積 (TBSA:total body surface area)

TBSA:total body surface area,這是常常用來簡單測量燒燙傷時的體表面積。
簡單就如下圖介紹:


這個圖代表,如果今天有一個人的右腳大腿小腿都受到燙傷,則他的燙傷面積就佔了體表面積的百分之九。所以各部位所佔的體表面積為:

頭的前面  4.5%
頭的後面  4.5%
前胸    9%
後背    9%
腹部    9%
腰部    9%
左手臂前  4.5%
左手臂後  4.5%
右手臂前  4.5%
右手臂後  4.5%
左腿前   9%
左腿後   9%
右腿前   9%
右腿後   9%
會陰部           1%